「肺」藏隱憂！51歲營造業土木工程師，發燒到醫院掛急診檢查，發現是肺腫瘤及阻塞性肺炎。勞工保險可先提供什麼幫助？︱ www.吳文哲.com
51歲的王先生(已婚,育有1女)在營造業擔任土木工程師，為家庭經濟支柱，某日因王太太身旁好友罹癌導致收入中斷，擔心先生原先投保的特定傷病保障太低(保額30萬元)，便用其他保單的滿期金幫先生加保重大傷病險(保額50萬元)。
投保後1年，王先生如往常到工地巡視時，突然感覺到一陣暈眩，並出現發燒的症狀，便到附近的醫院掛急診並作X光檢查，發現肺部的區塊出現陰影，進一步切片檢查才發現是肺腫瘤(肺癌)及阻塞性肺炎。
治療方式
案例王先生由於肺癌原因，於民國108年5月11日至醫院急診就診，同日經急診住院，住院期間於民國108年5月13日接受人工血管置放手術，並接受化學治療之後，於民國108年5月20日出院，建議門診持續追蹤。
案例來源說明
此篇案例截取自國泰人壽所彙編的；好險有買3.0 - 重大傷病險(壽險公司真實理賠案例)第7頁、真實案例3，如對於這本刊物有興趣的朋友，您可點擊底下標題連結下載。
保險練功坊的想法，文哲希望用更生活化的例子來說明各項社保的相關給付，故文哲根據現有刊物的案例，來搭配平常所充實的相關社保知識做一結合探討。
惟因每個個案條件不盡相同，實際尚需考慮競合問題，故案例討論僅供參考，實際給付內容仍須視個案情形而定。
刊物連結
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條件判斷
為了方便計算，文哲根據案例內容來假設及推斷，推斷出下列幾項 :
- 投保哪種社會保險 : 案例中當事人擔任營造業土木工程師，推斷社會保險是投保勞工保險。
- 年齡為何 : 案例說明51歲投保後一年檢查出肺腫瘤(肺癌)及阻塞性肺炎，年齡我們預設52歲。
- 普通傷病及職災判斷 : 案例當事人因肺癌住院治療，故判斷為普通傷病。
- 投保年資 : 假設大學 23 歲畢業才進入職場，勞保投保年資我們假設為 29 年 (23 ~ 52歲)。
- 月投保薪資 : 普通傷病給付是看前6個月投保薪資，我們暫抓目前最高的45,800元，看屆時可申請多少勞保給付。
依據案例中的治療方式，本案當事人因發燒住院檢查出肺癌，遂直接安排住院接受人工血管置放手術,並接受化學治療。
其暫時可先向勞保局申請的勞工保險給付為普通傷病所致之『傷病給付』，至於失能給付的部份能否申請？稍後文哲再來說明。
計算基礎
依據勞工保險條例第 19 條第三項第二款規定
二、其他現金給付之平均月投保薪資：按被保險人發生保險事故之當月起前六個月之實際月投保薪資平均計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以三十計算。
假設本案例當事人發生保險事故之當月起前六個月平均月投保薪資皆為45,800元，則除以30天計算，得出平均日投保薪資為1,527元。普通傷病給付
案例中王先生由於肺癌原因,於民國108年5月11日至醫院急診就診，同日經急診住院，住院期間於民國108年5月13日接受人工血管置放手術，並接受化學治療之後，於民國108年5月20日出院,，住院總天數共計9天。
而普通傷病給付主要是補償被保人因傷病住院造成薪資中斷的損失，故當事人從第四天住院開始至出院為止，可申請6天(第4 ~ 9天)的普通傷病給付。
給付金額
依據勞工保險條例第 35 條規定
普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。
故本案當事人此次可申請普通傷病給付的金額為 : (1,527元 x 9日) x 50% = 6,872元。
(註 : 計算金額僅供參考，實際給付金額須以勞保局為準。)
依據勞工保險條例第 53條第一項規定
被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。
另失能給付標準對於胸腹部臟器的失能審核說明也指出﹔
胸腹部臟器遺存失能須經治療六個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後六個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後六個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於器官切除或移植出院之日或初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。
依以上這兩部份說明，申請失能給付，必需先經過相關規定的治療，待治療相關規定期間後，如症狀固定不見好轉，未來也不能期待其治療效果，您才有機會申請失能給付。
而案例中王先生是接受化學治療，依胸腹部臟器失能審核的說明，原應於放射或化學治療終止後六個月以上，始得認定。
但凡事總有個但書，失能審核說明也有提到『個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定。』，而失能給付標準中，肺臟部份的失能審查標準並未提到須經過多少的治療期。
延伸思考 - 已有社會保險(勞保)，我還需投保商業保險嗎 ?
以本篇王先生為例，比較能及時給付的是普通傷病給付，給付金額為6,872元，而勞保失能給付尚需時間審核認定。如果王先生無其它商業保險，面對即將到來的收入中斷及治療花費，勢必會比較辛苦。
好在王先生好險有買重大傷病險、特定傷病險,透過總計80萬元的一次性保險金,幫助王先生補貼標靶藥物所需的費用(15萬元)，也不必擔心因治療休養所造成的收入中斷損失，王先生目前暫時離開職場在家休養。
因此對於這類風險缺口，建議可以藉由重大傷病險一次性給付的保險金來補足，立即填補龐大且持續的治療花費與收入中斷損失，還可以添購營養品，把握黃金療養期安心休養。
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資料來源 : 勞工保險條例、勞工保險失能給付標準、國泰人壽好險有買3.0 - 重大傷病險。
