勞工保險：您知道勞保加保期間因病失能，應該如何申請失能給付嗎？∣ www.吳文哲.com
- 更新日期 : 2019/01/01 (配合民國108年1月1日施行之勞工保險投保薪資分級表)
- 勞工保險投保薪資分級表下載 : 點我前往
Q : 案例
W君在公司上班15年， 公司也有幫W君投保勞工保險， 投保薪資為第14等級42,000元， 某日W君因胸口感到不適緊急送醫， 經治療後診斷為心臟主動脈瘤剝離， 並判定W君胸腹部臟器機能遺存顯著障害， 終身只能從事輕便工作 ..... 請問W君的情況是否可申請勞工保險的失能給付呢？
A : 依據勞工保險條例第五十三條
被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後症狀固定再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院(補充1)診斷為永久失能並符合失能給付標準規定者， 得按其平均月投保薪資依規定之給付標準請領失能補助費。
[ 解析 ]
文中W君雖是在勞保承保期間遭遇普通傷病，且在治療六個月以上(補充2)後被判定終身只能從事輕便工作，但W君是否有符合資格？需再由勞保局規定的特約醫院確定符合失能給付標準規定後，才可依勞工保險失能給付標準請領失能補助，至於請領的資格標準及應備文件為何？文哲將其整理如下：
[ 請領資格 ]
失能年金：
被保險人遭遇傷害或罹患疾病，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準或為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙，且經評估為終身無工作能力者（即符合下列規定之ㄧ者），得請領失能年金給付。
- 經審定失能狀態符合失能給付標準附表所定失能狀態列有「終身無工作能力」者， 共計20項。
- 為請領失能年金給付， 經審定失能程度符合第1至7等級，並經個別化專業評估工作能力減損達70％以上，且無法返回職場者。
失能一次金：
- 被保險人遭遇傷害或罹患疾病，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，失能狀態符合失能給付標準規定，但未達「終身無工作能力」之給付項目者，得1次請領失能給付。
- 被保險人之失能狀態符合「終身無工作能力」之給付項目者，且於98年1月1日前有保險年資者，亦得選擇1次請領失能給付。
[ 解析 ]
W君倘若經勞保特約醫院判定為終身只能從事輕便工作，並符合勞工保險失能給付標準的失能等級第七級，則W君可依規定來請領失能一次金。
[ 給付標準 ]
- 勞保失能給付係按勞工保險失能給付標準及其附表(補充3)所定之失能項目、失能等級及給付日數審核辦理。
- 失能項目：依勞工保險失能給付標準及其附表，以身體失能部位不同計分：精神、神經、眼、耳、鼻、口、胸腹部臟器、軀幹、頭臉頸、皮膚、上肢、下肢等12個失能種類、221個失能項目、15個失能等級。
[ 平均月投保薪資及平均日投保薪資之計算 ]
- 失能年金：按被保險人加保期間最高60個月之月投保薪資平均計算。
- 失能一次金（含職業傷病失能補償一次金）：按被保險人發生保險事故（即診斷永久失能日期）之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計算；平均日投保薪資以平均月投保薪資除以30計算之。
被保險人同時受僱於2個以上投保單位者， 其普通事故保險給付之月投保薪資得合併計算， 不得超過勞工保險投保薪資分級表最高一級， 但連續加保未滿30日者， 不予合併計算。
[ 失能年金及一次金之計算 ]
失能年金：
依被保險人之保險年資計算，每滿１年，發給平均月投保薪資之1.55%（即平均月投保薪資 × 年資 × 1.55% ）。
金額不足新台幣4,000元者， 按新台幣4,000元發給。
被保險人具有國民年金保險年資者， 已繳納保險費之年資，每滿１年，按其國民年金保險之月投保金額1.3%計算發給（即國保之月投保金額 × 繳費年資 × 1.3%）。
合併勞工保險失能年金給付及國民年金保險身心障礙年金給付後，金額不足新台幣4,000元者，按新台幣4,000元發給。
因職業傷害或罹患職業病失能者，另一次發給20個月職業傷病失能補償一次金。
保險年資未滿１年者，依實際加保月數按比例計算；未滿30日者，以１個月計算。
眷屬補助：
- 加發眷屬補助：請領失能年金給付者， 同時有符合下列條件之配偶或子女時，每一人加發依第53條規定計算後金額25%之眷屬補助，最多加計50% 。
- 停發眷屬補助：眷屬資格不符時， 其眷屬補助應停止發給。
失能一次金 :
- 因普通傷害或罹患普通疾病失能者，最高第1等級，給付日數1,200日，最低第15等級，給付日數30日。
- 因職業傷害或罹患職業病失能者，增給50％，即給付日數最高為1,800日，最低為45日。
[ 解析 ]
假設 W君的月投保薪資在診斷永久失能確定日的前六個月，其公司若對W君的勞保月投保薪資一樣維持在第14等級42,000元，據普通傷病第七等級為四百四十日來計算，則W君可領到的失能一次金為(42,000元/30日)× 440日共計616,000元；
反之 ，若未維持第14等級42,000元，則依診斷永久失能確定日前六個月的平均月投保薪資先除以30日後再乘上440日即可。
[ 請領應備文件 ]
「勞工保險條例施行細則」第68條及69條第3項規定：依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者， 應備下列書件：
- 失能給付申請書及給付收據。
- 失能診斷書。
- 經醫學檢查者， 附檢查報告及相關影像圖片。
[ 結語 ]
上述是文哲的簡單整理，我們可以知道勞工保險的失能給付主要是依據投保薪資為計算基礎，並依普通傷病事故或職業災害事故來做計算以提供勞工基本保障。
但我們也必須思考；這樣的理賠金額對於遭逢事故的家庭是否就能提供足夠的支撐？倘若以剛出社會的新鮮人平均第一年起薪22K情況下，萬一遭逢事故而無法再繼續工作時，勞工保險所提供的失能給付保障有可能一個月才4,000元…若是這樣我們應如何轉嫁風險？
[ 金額試算 ]
您知道目前的失能給付可以提供多少保障嗎？現在您不妨先透過勞保局的連結先做試算；計算自己失能給付的金額是否能夠支撐家庭每月所需？倘若不夠；或許就該思考是否該用其他的方式來補足了，畢竟明天和意外誰會先到您我皆猜不準！不是嗎？
(註 : 以上試算為通則，畢竟每一各案情況都不一樣，建議申請前可找有相關專知的人先行討論。)
試算連結：
(補充1)
依勞工保險條例施行細則第六十八條第一項第二款所定失能診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具。但於本條例施行區域外失能者，得由原應診之醫院或診所診斷出具。失能項目基於認定技術及設備之需要，其開具失能診斷書之全民健康保險特約醫院，應符合下列資格之一：
一、經衛生福利部醫院評鑑為優等以上之醫院。
二、經衛生福利部醫院評鑑為合格之醫學中心或區域醫院。
三、經衛生福利部醫院評鑑及教學醫院評鑑合格之醫院。
澎湖縣、金門縣、連江縣等離島之被保險人，得由原應診之全民健康保險特約醫院或診所診斷出具，不受前項之限制。
- 醫院名單附件下載 : 點我前往
(補充2)
胸腹部臟器遺存失能須經治療六個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後六個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後六個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於器官切除或移植出院之日或初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。
(補充3)
- 勞工保險失能給付標準及其附表下載 : 點我前往
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- 資料來源 : 勞動部勞工保險局官網
